左膝前十字韌帶斷裂中醫治療之臨床驗案          林立昌醫師

      膝關節的內部有兩條主要連結大腿骨(股骨)與小腿骨(脛骨)的韌帶，這兩條韌帶呈現十字交叉，分別稱為前十字韌帶與後十字韌帶。前十字韌帶防止小腿骨向前移動，後十字韌帶防止小腿骨向後移動，這兩條前後十字韌帶，可幫助大腿骨帶動小腿骨時能穩定相關位置，讓膝蓋伸直或彎曲時，避免大、小腿骨發生位移的狀況。就後十字韌帶斷裂發生來說，臨床少見，主要因為須要有突然來的外力撞擊到小腿前方，使得小腿骨過度後移，而造成後十字韌帶斷裂，這常見於車禍傷患。

而前十字韌帶斷裂比較常見，多在運動傷害時發生，例如打籃球，足球等過於劇烈的運動、

或強大外力如車禍、摔傷等，造成膝關節過度伸直的扭轉，前十字韌帶無法負荷這瞬間而來的強大張力，因而導致斷裂。而患者在前十字韌帶發生斷裂當時，常會聽到從膝關節傳出「啪」的斷裂聲，然後就發生劇烈疼痛，膝關節內部腫脹而難以行走，走樓梯困難。尤其下樓時感覺膝關節有鬆脫或跑掉的感覺，會出現腿軟，而無法下樓。嚴重的患者，可能伴隨有關節軟骨破損、半月軟骨破損、或者其它膝蓋內外側組織的損害。若是患者不去治療好， 則一段時間後，可能有大腿肌肉萎縮的現象，並且容易提早發生退化性膝關節炎

• 驗案說明

1、基本資料：110/5/25，病歷號:229XXX，林小姐，56歲

2、主訴：左膝膕窩疼痛1天

3、現病史：

患者5/24 為了要趕公車，急速奔跑時，突然聽到左膝傳出「啪」的一聲後，就發生左膝膕窩疼痛，感覺是在膝蓋深層的疼痛，膝蓋伸直、彎曲都會痛，故無法屈膝，而且走路踩下去會更痛。也不能走樓梯，尤其下樓時感覺膝蓋空空的，膝蓋會突然發軟想跪下來。此外，患者左額面紅多年，55歲才停經，納可、眠可、二便平。

4、舌診：舌淡紅，薄白苔

5、脈診:

肺脈：滑脈，脾脈：弦脈，心、肝脈：細脈，腎陽脈、腎陰脈:皆為虛無力

6、診斷：左膝前十字韌帶斷裂

患者因趕公車而急速奔跑時，有聽見左膝傳出「啪」的一聲後，立即膝蓋疼痛，難以屈膝而困難行走，是感覺膝蓋深處的疼痛，而且下樓時腳會突然發軟想跪下來，而無法下樓。因患者有著十字韌帶斷裂的特徵，故診斷為：左膝前十字韌帶斷裂。

7、病因：急速奔跑，瞬間導致左膝關節內瞬間扭轉張力太大，使得前十字韌帶斷裂。

8、病位：解剖病位→左膝前十字韌帶

         經絡病位→足太陽膀胱經

9、病機：

患者肺脈有肺熱，且素體陰血不足，導致左膝前十字韌帶平時較少獲得滋養而可能較脆弱。左膝前十字韌帶斷裂後，持續出血使得膝關節內部血腫而屈伸不利及疼痛。

證型：瘀阻脈絡

10、治則：疏筋活血，消腫止痛

11、針灸處方：尺澤、俠白、孔最、魚際、小海、支正、陰谷、水泉，合陽

12、針方解析：

由於患者左膝內部必有血腫才導致屈膝不利，故以尺澤穴利水、陰谷穴利濕，水泉穴來疏利水道，並結合俠白、水泉、合陽穴的行血活血功效，以及小海、支正穴疏筋活絡，促進左膝膕窩之血液循環，以散去患處的血腫。患處韌帶斷裂剛發生1天，故可能仍有持續性出血，故用孔最、魚際以清熱止血。因患處疼痛，用陰谷穴理氣止痛、小海也有消腫止痛的功效。

此外，患者肺脈有熱，而中醫認為：「肺主行水，主通調水道」，就是說明肺具有疏通與調節水液代謝的作用，故肺若有熱邪，則水道通調不利，左膝膕窩處的血腫，也不易消除。故以魚際、尺澤、孔最來清肺熱，使水道通達，協助瘀血的消散。由於左膝膕窩痛，正好是膀胱經所經過的範圍，據臟腑別通理論：「肺與膀胱通」，故針灸肺經穴道也能有起到治療膀胱經的效果。患者左膝膕窩的深層疼痛，就在委中穴內，扁鵲針灸的對應治療穴，也正好就是肺經的尺澤穴，故也能對患處起到治療的作用。故以上針灸處方來看，有著疏筋活血，消腫止痛的功效。

上述穴道以針患者健側手腳為主，其中只有尺澤穴患側也針灸，以上9個穴道，共10針。同時請患者配合動氣療法治療，患處同時配合用電療，針灸結束後，左膝膕窩外敷消腫的膏藥。此外在治療期間，同時開立中藥處方治療。

13、中藥處方：乳香、沒藥、延胡索、川牛膝、炙甘草、當歸、熟地、茯苓、萆薢、知母、沙參、續斷、川七，茜草、仙鶴草、大黃、芒硝

14、藥方解析

      方中以乳香、沒藥、延胡索，川牛膝活血，川七，茜草、仙鶴草活血止血，第一天加用大黃、芒硝攻下，同時配合茯苓、萆薢利水消腫，使瘀血從大小便排出，川牛膝引至腳、萆薢引至膝蓋。

因患者有肺熱，故加知母以清肺熱，此外加炙甘草、當歸、熟地、沙參、續斷補益諸脈，以幫助組織修復。

15、治療經過

初診：5/25 無法屈膝，走路很痛，不能上下樓，經針灸後，膝蓋稍可彎曲，疼痛略減輕

2診 ：5/27 膝疼痛減輕3成，盤腿時較痛，下樓時腳會突然發軟想跪下來，而無法下樓。

3診 ：5/28 盤腿痛減輕，可以上樓，但不能下樓，需要別人幫忙攙扶著才能下樓。

4診 ：5/31 盤腿疼痛減輕5成 可以下樓，但要扶欄杆

5診 ：6/1  可以下樓，不用扶欄杆，但下樓仍會痛。因健側俠白穴已瘀青，故改針患側俠白穴。

6診 ：6/4  走路已完全不會痛，盤腿疼痛減輕7成以上。

一週後去電詢問：患者表示疼痛已緩解很多，左額面紅感覺有變淡。

二、驗案討論：

1、患者肺脈有肺熱，而中醫認為肺主皮毛，故可能是導致患者左額面紅多年的原因，而用針灸清肺熱的穴位與清肺熱的中藥併用可能有清除一些肺熱的效果，故患者感覺多年的左額面紅有變淡。

2、中醫認為腎主骨，肝主筋，膝為筋之腑，而筋又需仰賴血液滋養，韌帶可以算是筋之一。因患者的心、肝脈為細脈，故有陰血虛的素質，且腎脈虛弱，因此膝蓋的前十字韌帶平時可能較少獲得濡養，故較脆弱，因而在急速奔跑後，發生了前十字韌帶斷裂的情況。

3、此左膝前十字韌帶斷裂的中醫治療，僅是在治療初期的驗案，用針灸與中藥疏筋活血，消腫止痛，而用外敷消腫中藥，透過皮膚直達患處，幫助活血止痛，促進局部血液循環，加速韌帶組織修復，因而能讓患者迅速緩解疼痛。但若之後症狀未再有進一步改善的的話，中、後期用藥，則須加大補益藥物，活血消腫藥物少量為輔。因此在中期用藥，宜用袪瘀通絡、續筋生新之法，再繼續幫助韌帶組織完全修復，若不治療完全，可能未來會有退化性膝關節炎的後遺症。治療後期用藥，宜強壯筋骨，補益肝腎，滋補臟腑虛損諸脈，繼續提供膝蓋附近組織的滋養，才能使前十字韌帶強壯，之後才不容易再發生前十字韌帶斷裂的情況。

4、衛教討論

此次治療過程中，已請患者在疼痛期間要戴護膝，膝關節在活動時儘量固定位置，來幫助韌帶修復。在患者第6診時，衛教患者，在膝蓋不痛後，三個月內不宜奔跑，之後需要加強肌力訓練如下：

1. 強化大腿前側股四頭肌訓練：直膝抬腿運動

平躺，彎曲健側大腿的膝蓋 ，並將患側的大小腿伸直，並且抬高維持10秒 ，抬高的角度可與健肢的膝蓋相同 ，一次做10-20下，每日3次。

(2)強化大腿後側肌群訓練：

兩腳平坐於床上，將毛巾置於患側腳跟下，兩手握住毛巾，身體前彎，同時兩手握住繞過腳底的毛巾拉向自己，此時患側的大小腿與膝蓋須保持伸直緊繃，維持10秒，1次做10~20下，每日3次。

以上訓練以使大腿股四頭與大腿後側肌群的肌力增加，來保護膝蓋的活動，以減少前十字韌帶下次再發生斷裂的機會。

三、結論：

       膝蓋的前十字韌帶斷裂，目前西醫是以手術自體移植它處肌腱方式，將前十字韌帶接合，僅就手術費用而言至少需2萬元。而且患者術後需要用拐杖行走以保護膝蓋，並需要4-6週積極的復健，生活會受到許多不便，一般來說3個月後才能正常工作。若以運動員來說的話，3至6個月後才可以開始慢跑，1年後才有可能做劇烈運動，重回至運動場。而中醫治療是以針灸與內科中藥配合，初期有著疏筋活血，消腫止痛的功效，能對患處迅速消散瘀血，讓患者疼痛症狀迅速減輕，同時也能促進組織韌帶的生長，經中、後期的中醫治療，能幫助韌帶組織直至完全修復，恢復時間能較快。若有患者已發生膝前十字韌帶斷裂，在決定是否讓西醫手術而猶豫的話，不妨先給中醫幾次治療機會，相信能取得不錯的療效，最後能免於手術的麻煩。